entre

A.B.

 Demandeur

et

Sa Majesté la Reine

 Défenderesse

DÉCLARATION

Exposé des faits

( Exposer convenablement les faits invoqués par le demandeur à l'appui de sa demande.)

Réparation visée

En conséquence, le demandeur requiert :

a)

b)

Fait à ................, le .................

(Signature)

Avocat du demandeur

(ou le demandeur en personne s'il agit lui-même)

L.R. (1985), ch. F-7, ann.; 2002, ch. 8, art. 58.